Các thử nghiệm lâm sàng cũng như các nghiên cứu tổng kết của nhiều tác giả đã được tiến hành để trả lời câu hỏi: Khi nào là thời điểm tối ưu để chỉ định phẫu thuật CTMNS trong VTMC ?
* Các nghiên cứu trên thế giới
Theo Lo (1998) [85]: không có sự khác nhau giữa mổ cắt túi mật sớm và trì hoãn đối với VTMC, nhưng thời gian nằm viện ở nhóm mổ sớm ngắn hơn so với nhóm mổ trì hoãn. Oktar (2004) [95] tổng kết 1000 BN VTMC được mổ CTMNS đưa ra khuyến cáo: nên cắt túi mật viêm cấp trong vòng 72 giờ đầu vì chưa hình thành những dải xơ và dính của các tạng vào túi mật, “giường” túi mật phù nề do viêm nên bóc tách còn tương đối dễ dàng. Yadav, Adhikary (2009) [117] so sánh những bệnh nhân VTMC được CTMNS ở 2 giai đoạn sớm và muộn cho thấy: kết quả thu được ở nhóm mổ sớm tốt hơn hẳn so với nhóm mổ muộn và còn chỉ rõ phẫu thuật nội soi (PTNS) sớm trong vòng 4 ngày (< 96g) làm giảm tối thiểu những tai biến xảy ra trong mổ và tăng cơ hội cho PTNS thành công. Một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng so sánh CTMNS sớm ngay sau khi nhập viện và CTMNS trì hoãn ở bệnh nhân VTMC, cho thấy: kết quả của nhóm phẫu thuật sớm tốt hơn so với nhóm mổ trì hoãn: tỷ lệ chuyển mổ mở thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn, BN phục hồi nhanh, chi phí điều trị giảm đáng kể so với mổ mở và CTMNS sớm được chấp nhận là đủ an toàn để áp dụng thường qui [4], [91], [110]. Tuy nhiên, vẫn còn ý kiến khác nhau về thời điểm chỉ định CTMNS. Tại Hội nghị Tokyo (2007), các PTV đã bỏ phiếu về ”Hướng dẫn CTMNS sớm điều trị VTMC mức độ nhẹ và vừa", kết quả 72% các PTV Quốc tế và 33% các PTV Nhật Bản đồng ý CTMNS sớm; 28% PTV Quốc tế và 41% PTV Nhật Bản đề nghị có những sửa đổi nhỏ, có 26% PTV Nhật Bản không đồng ý phẫu thuật sớm; biểu quyết về ”CTMNS tốt hơn so với cắt túi mật mở” cho
thấy 63% PTV Quốc tế và 61% PTV Nhật Bản đồng ý; đồng ý nhưng cần có thay đổi nhỏ lần lượt là 30% và 31%; Ngược lại 7% PTV Quốc tế và 8% PTV Nhật Bản không đồng ý với nhận định này [114].
Bảng 1.1. Biểu quyết về CTMNS điều trị VTMC
Nội dung biểu quyết
Phẫu thuật
viên Các ý kiến biểu quyết NHCTMNS SẸ, TRUNG BÌNH ỚM/ VTMC CTMNS TCTM MỔ MỞỐT HƠN
Đồng ý 33% 61% Đồng ý, sửa chữa nhỏ là cần thiết 41% 31% Nhật Bản Không đồng ý 26% 8% Đồng ý 72% 63% Đồng ý, sửa chữa nhỏ là cần thiết 28% 30% Quốc tế Không đồng ý 0% 7%
Salam Zakko, Nezam (2010) [99] nghiên cứu 100 trường hợp VTMC, cho thấy có 2 BN tử vong và 4 BN bị viêm phúc mạc do phẫu thuật chậm. Đồng thời các tác giả đã tổng hợp nhiều nghiên cứu khác và chỉ ra rằng những BN có nguy cơ thấp (ASA độ 1,độ 2), nếu được phẫu thuật sớm sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho PTNS thành công, giảm được chi phí và phẫu thuật sớm là chỉ định đúng đắn hiện nay cho CTMNS trong VTMC. Condilis, Sikalias [57] qua 297 bệnh nhân VTMC được tiến hành CTMNS ở các thời điểm khác nhau kể từ khi có triệu chứng đầu tiên (146 bệnh nhân CTMNS trong vòng 24- 48 giờ, 68 bệnh nhân CTMNS trong vòng 4 tuần, 83 bệnh nhân CTMNS sau 4 tuần) cho thấy: Phẫu thuật sẽ dễ dàng hơn, nhanh hơn và an toàn hơn khi được thực hiện trong 4-5 ngày đầu tiên sau khi khởi phát triệu chứng. Fabio Cesare Campanile (2011) [64] tổng hợp các kết quả thảo luận về “Sự cần thiết phải có một hướng dẫn mới trong điều trị VTMC” tại Hội nghị Tokyo, nhận xét: Không tìm thấy bằng chứng cho thấy dẫn lưu TM qua da tốt hơn cắt bỏ TM cấp cứu sớm ngay cả ở BN bị bệnh nặng, và trên thực tế, CTMNS sớm có
vẻ là một lựa chọn tốt hơn so với dẫn lưu túi mật để điều trị VTMC.
* Các nghiên cứu tại Việt Nam
Phẫu thuật CTMNS điều trị VTMC đã được tiến hành từ 10/1994 tại BV Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh [26]. Nguyễn Tấn Đạt (2009) [9] tiến hành CTMNS trên 106 trường hợp VTMC do sỏi ở hai thời điểm trước và sau 72 giờ tại BV đa khoa Kiên Giang cho thấy: tỷ lệ chuyển mổ mở là 11,3% (12 BN), nhóm mổ sớm 7,7% (3 BN), nhóm mổ muộn 13,4% (9 BN), tai biến chung gặp 15,1%, thời gian mổ trung bình 88,07 ± 40,54 phút, thời gian nằm viện trung bình 13,24 ngày: nhóm mổ sớm 7,7 ngày, nhóm mổ trì hoãn 14,8 ngày, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,002). Bùi Văn Chinh (2011) [4], theo dõi 245 bệnh nhân VTMC được CTMNS sớm tại BV Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (1/2005-10/2009) cho kết quả: PTNS thành công 98,8%, tai biến chung 24,1%, tử vong 2 BN (0,8%), tác giả khuyến cáo nên CTMNS trước 48 giờ.